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腫瘤免疫營養治療指南(新版)

作者:冬澤特醫 發布時間:2020-07-13 12:35:34 瀏覽次數:255

背景

一些特定的營養物質,不僅提供能量和營養底物、維持機體氮平衡和組織器官結構與功能,還具有調控應激狀態下的機體代謝過程、炎性介質的產生和釋放過程,以及刺激免疫細胞、增強免疫應答能力、維持腸道屏障功能和抗氧化及直接抗腫瘤作用,從而改善患者的臨床結局。這些營養物質即免疫營養素,主要包括氨基酸、脂肪酸、核苷酸、維生素、微量元素、益生菌和益生元等。

1992年Daly JM等對上消化道腫瘤患者術后應用含精氨酸、ω-3 脂肪酸及核苷酸的免疫營養配方,發現應用免疫營養治療的患者,其損傷及炎性并發癥發生更少,淋巴細胞有絲分裂恢復更快。在此之后關于腫瘤患者應用免疫營養治療的研究不斷涌現,涉及腫瘤患者的手術、放化療及造血干細胞移植、惡液質治療等多個方面,即形成了腫瘤營養學的一個重要分支——腫瘤免疫營養(cancer immunonutrition),并展現出了廣闊的應用前景。

營養不良、代謝異常、免疫失衡及炎性反應貫穿腫瘤發生、發展的整個病程。手術、麻醉等創傷可導致腫瘤患者多種激素和細胞因子分泌失調,引起炎性反應綜合征等炎性反應,以及各種免疫細胞功能失調;放療會影響腫瘤局部和腫瘤周圍正常組織的功能,如頭頸部腫瘤放療會影響進食并造成黏膜炎等不良反應,盆腔放療會引起腸道黏膜免疫屏障破壞、菌群失調等并發癥,進而導致營養不良、黏膜免疫力下降、腸道菌群紊亂及局部炎性反應;化療在殺傷腫瘤細胞的同時對機體的正常細胞也有損傷,影響患者的食欲及食物攝入,導致營養不良、免疫細胞比例失調等。免疫營養可以針對營養不良、代謝異常、免疫失衡及炎性反應等幾個方面,改善腫瘤患者的營養、代謝和免疫狀態,抑制炎性反應,切斷上述因素互相促進的惡性循環。

證據及推薦意見

腫瘤患者手術治療與免疫營養治療

消化道腫瘤手術患者的免疫營養治療 

消化道腫瘤患者易發生營養不良,手術無疑會加重其營養不良,影響其預后。免疫營養治療在胃腸道腫瘤限期手術的患者中研究最多,各種指南對于此類患者的推薦及建議也最豐富。多篇系統回顧及薈萃分析以隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)為依據對數據進行整合、分析,為胃腸道腫瘤患者圍術期推薦應用免疫營養提供了高水平的證據支持。但是,目前免疫營養對患者生存時間、生活質量等影響的研究仍多局限于術后短期階段,其對患者長期生存的影響尚缺乏數據支持。

免疫營養的有效性:2010年一項納入21項研究,共 1918例患者的系統評價表明免疫營養能顯著減少擇期手術患者感染和傷口并發癥的發生率,并且縮短住院時間,但免疫營養組與標準營養組術后死亡率都是1%,差異無統計學意義。另一項薈萃分析和系統評價得出了相似的結果。免疫營養的術前應用:2017 年Scarpa M 等發表了一項關于術前應用免疫營養治療對食管癌患者免疫監視功能影響的研究,對比兩組手術獲取的正常食管黏膜樣本,發現與無特殊營養補充組相比,免疫營養治療組白細胞分化抗原-80(cluster of differentiation 80,CD 80)及CD86(抗原提呈細胞活化標志物)、髓樣分化因子(myeloid differentiation factor 88 ,MyD88,固有免疫標志物)及 CD69(細胞毒性淋巴細胞浸潤和活化標志物)的信使 RNA(messenger RNA,mRNA)水平顯著升高,CD8+T細胞及CD107+自然殺傷細胞(natural killer cell,NK)顯著多增;

Peker KD等通過研究術前應用免疫營養對胃癌組織腫瘤浸潤T淋巴細胞和血管生成指標的影響,發現盡管與標準營養組相比,免疫營養組 CD4+/CD8+T細胞比例下降(p<0.01),提示免疫營養治療能夠調節Th1細胞與Th2細胞(輔助性T細胞,helper T cell )的平衡,進而延長生存期,但同時CD105表達升高(p=0.01),可能與腫瘤轉移和短生存期相關,該研究指出需更大樣本量的研究明確患者長期生存情況。

2019年 Russell K等研究了術前應用免疫營養對絕大多數營養狀態良好的行肝臟切除的肝癌患者炎性反應指標等的影響,發現免疫營養組患者(17例)二十碳五烯酸 與二十二碳六烯酸的比值和與花生四烯酸的比值在術后1、3、5、7d均高于標準營養組(15例;p<0.05);術后7d免疫營養組患者血漿IL-6水平明顯高于標準營養組(p=0.017);功能性指標、免疫反應(白細胞及總淋巴細胞計數)以及炎性反應指標[C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、IL-8、IL-10]在兩組間無明顯差異;免疫營養組10例發生感染并發癥,標準營養組4例發生感染并發癥(p=0.087);免疫營養與對照組的中位住院時間分別是 9d 和 8d,故免疫營養在營養狀態良好的肝臟切除后的肝癌患者中未見明顯獲益。

免疫營養的術后應用:

2017年Luo Z等報道了術后應用免疫營養治療對胃腸腫瘤術后并發癥、炎性反應及免疫指標影響的研究結果,相較于腸外營養組,免疫營養組患者在術后30d,有更短的住院日和更高的體質指數(p<0.05),但兩組間總住院費用和短期術后并發癥差異無統計學意義,免疫營養組患者外周血CD4+T細胞、NK、NK/T細胞及CD4+/CD8+T細胞比例顯著上升,IL-2、干擾素-y分泌增多,TNF-α、IL-10分泌減少,細胞活化標志物CD27和CD28表達更高,無并發癥生存期更長(p=0.04)。

2018 年最新的一項薈萃分析納入了7 項RCT共583 例胃腸道腫瘤患者,發現術后免疫營養應用多于7d組患者的淋巴細胞總數、 CD4+T細胞、CD4+/CD8+T細胞比例增加,前白蛋白水平增加,然而上述指標在術后免疫營養應用時間<7d 的患者中升高并不明顯,應用免疫營養的患者全身炎性反應綜合征以及術后并發癥顯著減少,提示長期免疫營養能改善細胞免疫、調節炎性反應、減少術后并發癥 。2019年 Li K等進行了術后免疫營養治療對胃切除的胃癌患者免疫功能、炎性反應和營養狀態影響的研究,發現免疫營養組患者 CD4+TB細胞、CD3+T細胞、CD4+/CD8+T細胞比值、IgG、IgM和 IgA水平顯著高于對照組,同時白細胞、CRP和 TNF-α的水平顯著低于對照組,但營養指標沒有變化,表明術后免疫營養能提高患者的免疫功能,改善炎性反應。值得注意的是,2018年 Scislo L等發表的一項納入了 98 例胃癌患者的隨機臨床試驗報道了胃癌患者術后腸內免疫營養對術后并發癥和生存率的影響,結果表明,與標準腸內營養相比,術后予腸內免疫營養可減少呼吸系統并發癥和術后病死率,但免疫營養組的6個月和1年生存率并沒有提高。

免疫營養的最佳應用時機:

2019年 McKay BP等比較了因肝癌接受肝臟手術的患者術前和圍術期接受免疫營養治療的差別,在系統回顧中納入了11個研究,共725例患者,發現一個隊列研究顯示在術前和圍術期補充支鏈氨基酸能夠減少全部并發癥發生率26.9%,而另一個隊列研究則顯示術前免疫營養治療能夠減少術后腹水發生率25.4%,但不影響全部并發癥發生率;4個研究表明免疫營養不能減少術后并發癥的發生;術前和圍術期給予支鏈氨基酸對術后病死率沒有影響。Kanekiyov S等于2019年發表了對圍術期(術前7d術后7d)應用免疫營養對行食管切除術的食管癌患者影響的研究結果,發現術后第1、7和 14天免疫營養組患者的視黃醇結合蛋白水平顯著高于對照組(分別為p=0.009、p=0.004、p=0.024);其術后感染并發癥明顯少于對照組(p=0.048);術后重癥監護病房或住院時間在兩組間無明顯差異;免疫營養組和對照組5年無進展生存率分別為75%和64%(p=0.188),總生存率分別為68%和55%(p=0.187),結果表明圍術期應用免疫營養治療能夠改善術后早期營養狀況,減少術后感染并發癥的發生。許多指南就消化道腫瘤患者營養治療的持續應用時間及人群提出建議,推薦等級均較高,且近年的指南推薦更加確切,推薦級別較前有所提高:歐洲臨床營養和代謝學會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)指南認為,胃腸道大手術患者術前和術后應用包括精氨酸補充飲食在內的營養制劑,能明顯降低術后感染率并縮短住院時間。2012年ESPEN針對胰十二指腸切除術的患者,推薦在圍術期 5~7d 應用口服免疫營養素,以減少術后感染并發癥(證據級別:中;推薦級別:弱);針對存在營養不良風險的結腸手術患者,應考慮給予免疫營養治療。應盡可能縮短術前禁食時間,術后應盡早開始正常進食,并可口服補充免疫營養制劑。含有免疫營養素(精氨酸、谷氨酰胺、ω-3不飽和脂肪酸和核苷酸)的口服營養補充可使患者臨床獲益:減少術后并發癥并縮短住院時間。ESPEN指南認為,雖然當時的研究結論存在一定的異質性,但對于營養不良的患者,免疫營養可能發揮更好的效果,所以指南仍推薦了免疫營養素的應用,但也指出其循證醫學證據并不充分(證據級別:低;推薦級別:弱)。 而2016年的 ESPEN指南 的更新版本中,對上消化道腫瘤患者,推薦在傳統圍術期應用口服/腸內免疫營養制劑(證據級別:高;推薦級別:強),指南認為雖然單一免疫營養素的作用尚不明確,但臨床研究表明圍術期應用免疫營養制劑能減少術后感染并發癥,對于術后存在嚴重營養不良風險的上消化道腫瘤患者十分必要。2015 年,中華醫學會腸外腸內營養學分會(Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition,CSPEN)指南指出:藥理學劑量的魚油脂肪乳劑,可用于結腸癌術后患。 它能改善臨床預后,包括減少血清 IL-6、TNF-α水平,減少術后感染和全身炎性反應綜合征發生,并縮短住院時間(A級證據)。推薦意見:

上消化道腫瘤手術患者,無論術前營養狀況如何,推薦圍術期應用免疫營養治療(A,1a)。

頭頸部腫瘤手術患者的免疫營養治療

2016年一項前瞻性隊列研究,共納入了195例高危頭頸部腫瘤患者,與對照組相比,免疫營養組術后瘺管形成明顯減少(p=0.007),住院時間平均縮短2.8d(p=0.02)。2018年一項回顧性分析共納入411例頭頸部鱗狀細胞癌患者,術前應用免疫營養制劑 5d,發現與對照組相比,試驗組住院時間顯著縮短(6d vs 8d;p<0.001),局部感染率顯著減少 (7.4% vs 15.3%;p=0.006)。 此外,2019年一項針對接受手術治療的頭頸部腫瘤患者的回顧性研究發現,與對照組相比,術后接受富含精氨酸腸內營養的患者的瘺管發生率較低 (17.91% vs 32.84%;p=0.047),并且平均住院時間較短 [28.25(SD 16.11)vs 35.50(SD 25.73)d;p=0.030]。同年,有研究發現在復發性頭頸部鱗狀細胞癌的補救性手術中,術前免疫營養可以較好地控制并發癥的發生率并縮短住院時間,這意味著免疫營養可能有助于改善這一高危人群的手術結果。2006年ESPEN指南將頸部腫瘤手術患者圍術期應用腸內免疫營養治療作為 A級推薦。另外,Howes N等根據 Cochrane等數據庫于2018年發表了一項納入了19個隨機對照試驗(包 括 1099 例參與者)的系統評價,評估了與標準喂養相比,免疫營養治療對接受選擇性頭頸癌手術的成年患者術后恢復的影響,發現和對照組相比,免疫營養治療雖然不能影響住院時間、傷口感染率和全因死亡率,但可降低術后瘺管形成的風險,其標準護理和免疫營養組瘺管形成的絕對風險分別為11.3%和5.4%,RR為0.48(95% CI=0.27~0.85)。推薦意見:頭頸部腫瘤手術患者,圍術期應用免疫營養治療能夠縮短住院時間,減少瘺管發生率和感染率(A,1a)。膀胱癌手術患者的免疫營養治療2018年Hamilton-Reeves JM等研究了圍術期應用免疫營養制劑對根治性膀胱切除術患者免疫和炎性反應指標的影響,29例男性患者中有14例在術前及術后各接受 5d 免疫營養治療,免疫營養組的TH1-TH2 平衡, 即 TNF-α/IL-13的比值在術中較基線水平升高54.3%,而標準營養組降低4.8%,差異具有統計學意義(p<0.027);術后第2天免疫營養組外周血 IL-6水平與標準營養組相比下降了42.8%(p=0.020);免疫營養組術后第 2天血漿精氨酸仍維持在一定水平,而標準營養組與基線相比則下降26.3%(p=0.0003),提示免疫營養能糾正TH1-TH2 平衡,改善炎性反應,避免手術帶來的精氨酸消耗。
推薦意見:

膀胱癌手術患者,圍術期應用免疫營養能夠改善炎性反應狀態和免疫反應(B,2b)。

腫瘤患者放、化療與免疫營養治療

腫瘤患者化療與免疫營養治療

2016年一項關于谷氨酰胺和轉化生長因子β2是否能緩解胃腸道腫瘤患者化療毒性的臨床試驗表明,補充兩種免疫營養物質并不能減少化療引起的血液學和非血液學毒性。同年一項針對谷氨酰胺對兒童急性淋巴細胞白血病化療期間營養和免疫狀態影響的RCT發現,與標準營養組相比,谷氨酰胺強化組患者身高、體重等指標未發生明顯變化,但血漿前白蛋白、視黃醇結合蛋白、白蛋白、肱三頭肌皮膚褶厚度等營養指標顯著改善,水腫發生率顯著減少(20.83% vs 50%),CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD4+/CD8+T 細胞以及NK細胞比例顯著增高。

2017年一項關于谷氨酰胺增強型營養對圍化療期的進展期胃癌患者腸黏膜屏障功能以及免疫功能影響的 RCT中發現,與對照組相比,免疫增強組腸黏膜滲透程度相關指標更低(尿中乳果糖/甘露醇比值,血中D-乳酸水平),腸黏膜損害程度指標更低 [基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)-2、MMP-9],免疫功能改善(CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD4+/CD8+T 細胞水平更高,CD8+T細胞水平更低,抗體LgG、LgM、LgA水平更高 ),惡心嘔吐、口腔黏膜炎、腹痛腹瀉等化療毒副作用發生率更低,生活質量有所提高。2017年一項針對口服谷氨酰胺治療兒童和青少年腫瘤患者長春新堿誘導的神經毒性的RCT中發現,補充谷氨酰胺能改善感覺神經功能,但對運動神經功能無明顯改善。2019年8月的一項研究指出,高純度乳清蛋白有助于改善結直腸癌患者在化療期間的營養狀況,提示乳清蛋白可能是改善營養狀況的重要治療選擇,特別是防止化療期間的嚴重毒性。

腫瘤患者放療與免疫營養治療

2017年一項關于口服谷氨酰胺對放療(或)化療的頭頸部腫瘤患者黏膜炎和皮炎影響的雙盲RCT中發現,與安慰劑組相比,谷氨酰胺組黏膜炎發生率更低,但兩組差異無統計學意義(p=0.324);而其黏膜炎的發生率顯著減少(p=0.038),嚴重程度顯著降低(p=0.032)。

2017年一項關于直腸癌患者術前新輔助放化療過程中應用腸內谷氨酰胺治療對其炎性反應和激素反應影響的  RCT研究發現,與安慰劑組相比,谷氨酰胺組患者血漿IL-6水平更低(5.5±3.8ng/L vs 8.1±5.2ng/L;p=0.02),而谷氨酰胺組患者血漿皮質醇水平在接受谷氨酰胺后也顯著降低 (386.5±168.4nmol/L vs 312.7±111.7nmol/L ;p=0.03),提示口服谷氨酰胺有一定抗炎作用,進而減少放化療期間的激素應激反應。另外,2018年一項關于口服益生菌治療宮頸癌放療導致的腹瀉的RCT發現,益生菌組較安慰劑組患者腹瀉率顯著降低,2級腹痛發生率顯著減少,腹痛時間顯著縮短。對于接受放療、化療的患者,各指南推薦如下。2015年,歐洲腫瘤內科學協會(European Society for Medical Oncology,ESMO) 與多國支持癌癥護理協會/國際口腔腫瘤學會(Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology,MASCC/ISOO)指南均作出推薦:對于盆腔腫瘤化療和(或)放療的患者,建議使用含乳酸桿菌的益生菌預防患者腹瀉(證據級別Ⅲ),對于接受放療或放化療的口腔癌患者,應用口服鋅補充劑來預防口腔炎可能獲益(證據級別Ⅲ)。2016 年美國營養與飲食學會(Academy of Nutrition and Dietetics,AND)指南提出:對于腫瘤患者化療誘導的周圍神經炎,可考慮應用免疫營養素,如維生素E、鈣、鎂、乙酰左旋肉堿、谷氨酰胺、谷胱甘肽等。但它們的效果并不確切(推薦等級:弱;條件性的)。

2016年ESPEN指南:腫瘤內科治療,包括細胞毒治療和靶向治療,目前并沒有充分的證據支持谷 氨酰胺的應用(推薦強度:無,證據等級:低)。對于預防放療誘導的腸炎(或)腹瀉、胃炎、食管炎或皮膚毒性,不推薦應用谷氨酰胺(推薦強度:無,證據等級:低)。各指南對免疫營養在腫瘤放化療中應用的推薦級別仍較低,但近年來相關研究不斷增多,研究的主要營養素為谷氨酰胺,且其中許多結果顯示谷氨酰胺改善免疫功能和抗炎的作用,這可能會影響各大指南的推薦級別。

推薦意見:化療患者,補充谷氨酰胺能夠改善兒童急性淋巴細胞白血病患者的營養指標(B,2b),改善進展期胃癌患者的腸黏膜屏障功能以及免疫功能(B,2b),改善長春新堿誘導的神經毒性,改善感覺神經功能(B,2b)。推薦意見:

放療患者,口服谷氨酰胺能夠降低放療(或)化療的頭頸部腫瘤患者的黏膜炎發生率, 降低其嚴重程度(B,2b),對直腸癌術前放化療患者有一定抗炎和減少激素應激反應的作用(B,2b),益生菌能夠降低宮頸癌放療導致的腹瀉和腹痛發生率,減少腹痛時間(B,2b)。

腫瘤患者造血干細胞移植與免疫營養治療

造血干細胞移植患者應用免疫營養治療的臨床試驗較少,證據尚存不足。Lyama S等回顧性研究了在預處理前7d到造血干細胞移植后28d給予患者含有谷氨酰胺、纖維素和低聚糖的口服免疫營養制劑對并發癥及短期生存等的影響,發現試驗組患者的嚴重腹瀉、黏膜炎持續時間明顯縮短(0.86d vs 3.27d;3.86d vs 6.00d),體重丟失的天數也明顯減少,100d的生存率顯著提高(100% vs 77.3%;p=0.0091)。2017年一項納入了100個RCT,共681例造血干細胞移植患者的薈萃分析發現,免疫營養治療將移植物抗宿主病發生率降低了19%(RR=0.810,95%CI=0.695~0.945 ,p=0.007),然而試驗組患者感染發生率并無顯著降低。

對于造血干細胞移植的患者,腸外應用谷氨酰胺相比腸內應用更能改善負氮平衡、縮短住院時間、降低嚴重的黏膜炎和血液感染的發病率, 故ASPEN指南對此推薦腸外應用藥理劑量的谷氨酰胺(C級證據)。ESPEN指南認為造血干細胞移植的患者可能從谷氨酰胺強化的腸外營養中獲益 (B級證據)。2016年ESMO指南對接受造血干細胞移植的腫瘤患者,無論是否進行全身照射,應用靜脈注射谷氨酰胺以預防接受大劑量化療患者的口腔黏膜炎(證據級別Ⅱ)。這方面,最新呈現的研究是2019 年韓國發表的一項納入了91例患者的回顧性分析評估了含谷氨酰胺的腸外營養對造血干細胞移植患者臨床結局的影響,結果表明,谷氨酰胺組與非谷氨酰胺組相比,臨床感染率和100d死亡率的優勢比分別為0.37(95%CI=0.14~0.96,p=0.042)和 0.08(95%CI=0.01~0.98,p=0.048)。推薦意見:

造血干細胞移植患者,免疫營養可能降低患者的移植物抗宿主病發生率(B,2b)。

腫瘤患者的惡液質與免疫營養治療

2017年一項針對進展期胃腸道腫瘤惡液質患者骨骼肌減少的回顧性研究發,腰大肌指數變化率(psoas major index,△PMI,肌肉減少癥指標)降低組與升高組比較,其 ω-6/ω-3比值與花生四烯酸/二十碳五烯酸(AA/EPA)比值均顯著升高, 血清 EPA水平和 △PMI呈正相關(CC=0.443,p=0.039),血清 CRP,AA/EPA比值及ω-6/ω-3比值和△PMI負相關(CC=-0.566,p=0.006;CC=-0.501,p=0.018;CC=-0.476,p=0.25),因此血清AA/EPA比值及ω-6/ω-3比值升高,分別為5.73和3.96,可能作為肌肉減少癥的診斷指標,并與預后不良相關。

同年另一項回顧性研究針對存在惡液質的胃腸道腫瘤患者,觀察化療同時加用富含ω-3 系多不飽和脂肪酸(含EPA)的營養治療后,患者炎性反應指標及體組織等的變化情況,發現對照組血漿CRP水平顯著升高,而骨骼肌量和瘦體組織沒有明顯變化,相反ω-3 系多不飽和脂肪酸組血漿 CRP水平未見變化,而骨骼肌量和瘦體重隨著時間顯著增加,并且血清高CRP水平與化療耐受性減弱相關,富含ω-3系多不飽和脂肪酸的營養補充能提高化療耐受性,改善惡液質狀態,改善預后。指南對腫瘤患者惡液質狀態的免疫營養治療   推薦強度和級別都非常低,不論是早年和近期的證據都很少,不足以支撐臨床推薦。2016年EPCRC 更新臨床指南時進一步強調,雖然在某些研究中發現了它們的某些益處,例如β-羥基-β-甲基丁酸(β-hydroxy-β-methybutyrate,HMB)、精氨酸和谷氨酰胺聯合應用4周后能增加肺癌患者瘦體組織等。 但仍沒有足夠的證據推薦在惡液質腫瘤患者中應用這些營養素。2016年ESPEN指南指出,對于接受化療且存在體重丟失和營養不良風險的進展期腫瘤患者,建議應用含長鏈ω-3 脂肪酸或魚油的營養添加劑,以穩定或改善食欲、食物攝入、瘦體組織和體重 (推薦強度:弱,證據強度:低)。此外,對接受抗腫瘤治療的全身炎性反應和惡液質的晚期腫瘤患者,支鏈或其他氨基酸或其代謝產物,包括HMB、精氨酸和谷氨酰胺能否被推薦應用于改善體重下降,目前尚無充分的臨床證據 (推薦強度:無,證據水平:低)。 惡液質狀態常伴系統性炎性反應,對此,2015年日本腸外腸內營養學會指南指出,可推薦嘗試應用所謂特殊藥物療法(特殊藥物療法),其包括不飽和脂肪酸 (EPA等)在內的免疫營養素,可通過下調 NF-kB(核因子激活的B細胞的k-輕鏈增強,nuclear factor-kβ)活性、抑制炎性反應性細胞因子等機制以拮抗系統性炎性反應,從而讓患者獲益。推薦意見:

對于存在惡液質的腫瘤患者,可以應用富含 ω-3 系多不飽和脂肪酸的營養制劑(C,4)。

敗血癥與免疫營養治療

敗血癥患者常存在血流動力學不穩定的情況,L-精氨酸被認為會在體內代謝產生一氧化氮,加重敗血癥患者的血管擴張,導致敗血癥血流動力學更加不穩定。對于敗血癥、血流動力學障礙的患者不推薦應用含有精氨酸的腫瘤免疫營養。在此方面各指南的推薦意見不一致,如 ESPEN指南、重癥監護醫學協會(Society of Critical Care Medicine,SCCM)和 ASPEN指南支持輕到中度敗血癥患者應用精氨酸,不推薦重度敗血癥患者應用,而加拿大臨床實踐指南(Canadian clinical practice guidelines,CCPG) 則認為精氨酸不能應用于敗血癥患者。

推薦意見:

對于存在敗血癥、血流動力學障礙的患者,不推薦應用精氨酸(A,1a)。

指南制定標準

本指南采用牛津循證醫學中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine,OCEBM)意見分級標準,具體推薦級別、證據水平,見表1和表2。


文章轉載:石漢平醫生


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