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一文讀懂營養不良的前世今生

作者:冬澤特醫 發布時間:2020-07-06 10:33:56 瀏覽次數:301

營養不良從古至今一直是全球的公共衛生問題。早期,由于食物的缺乏,營養不良幾乎指的是單純的營養不足;隨著社會的發展進步、肥胖人群的增加以及對機體代謝的認識,營養不良的內涵得到拓展,主要是指能量、蛋白質和/或其他營養素缺乏或過剩 (失衡) 等機體的一種營養代謝紊亂狀態。營養不良診斷是臨床營養治療的基礎,但長期以來有關營養不良的概念一直缺乏公認、標準的定義,也無統一的診斷標準。這是因為全球地域、種族、資源不同,要建立一個被大家共同接受的統一的營養不良判定標準確實十分困難。2018年9月,全球 (營養) 領導人發起營養不良(Global Leadership Initiative on Malnutrition, GLIM) 最新評定標準,簡稱GLIM標準。GLIM營養不良評定標準的建立使大家逐步達成了共識,明確在營養風險篩查的基礎上,分別利用表現型指標和病因型指標對患者營養不良進行評定和嚴重程度分級,這有利于全球不同國家、地區統一營養不良的定義和診斷標準,方便學術交流。


1營養不良的定義

營養不良是個廣義的定義,不僅包括蛋白質-能量的營養不良 (營養不足或營養過剩),也包括其他營養素 (如維生素或微量元素) 的失衡。2012年,美國腸外腸內營養學會 (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN) 將營養不良定義為:"一種急性、亞急性或慢性的不同程度營養過?;驙I養不足狀態,伴或不伴炎性活動,導致機體成分變化和功能減退"。2015年,歐洲臨床營養與代謝協會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN) 將營養不良定義為:"營養不良是因為營養物質攝入或吸收缺乏導致機體組成成分發生改變,引起身體和精神功能減退,疾病的臨床結局受影響",并提出營養不良診斷共識和名詞指南,但引起了一些業內專家的質疑。爭議的焦點是疾病、創傷及炎癥對營養不良的影響。臨床上,營養物質的供給不足并非營養不良的唯一原因,疾病狀況、創傷應激及炎性反應等均可引起機體分解代謝增加,導致機體代謝紊亂及機體自身組織消耗增加,這些均為臨床上產生營養不良的另一重要因素。事實上,由于營養物質攝入不足引起的營養不良很容易通過營養支持得以逆轉和糾正,但是在疾病分解代謝旺盛期,能量負平衡及負氮平衡卻無法單獨通過營養支持得以逆轉,即使是攝入大量營養物質也無法糾正,只有在有效地控制原發病癥,當炎性反應結束,機體進入合成代謝階段,才能有效地恢復消耗的機體組成。

2營養不良的診斷標準

同樣,迄今為止尚無公認的營養不良診斷標準,主要是由于目前現有的各種營養評價方法及手段均存在一定的局限性,目前尚沒有一個或一組評價方法能對營養不良做出既敏感又特異的診斷,不同的營養評價指標得出的營養不良程度存在一定差異,其原因是由于各營養評價指標分別反映機體各種不同的成分,不同疾病和不同個體在患病后機體各組織并非按比例消耗,而且各指標敏感性不同,所以出現檢測結果差異。目前的共識是營養不良的診斷須結合病史、臨床檢查及相關實驗室檢測指標的結果,經過綜合分析后加以判斷。需要考慮的因素有:能量攝入不足,機體消耗和營養物質攝入之間的平衡,體重變化,體質指數值,瘦組織群含量及身體機能減退等六個方面,同時結合疾病狀態。

為臨床實踐操作方便,國際四大營養學會分別提出了營養不良診斷推薦標準。美國營養協會 (The Academy of Nutrition and Dietetics) 和ASPEN共同成立了營養不良工作組,提出了營養不良的定義及診斷標準供臨床醫生參考。包括以下六個方面:(1) 食物攝入不足或相對機體的需要量不足;(2) 一段時間內體重丟失;(3) 肌肉量減少;(4) 體脂含量下降;(5) 機體水積聚;(6) 握力下降。上述的每個方面,再根據其變化的程度分為輕、中、重度,可以綜合判斷病人營養不良的程度。英國國立健康與臨床優化研究所 (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) 在《成人營養支持療法指南(2006)》中推薦營養不良的診斷標準如下:(1)BMI<18.5 kg/m2;(2) 近3-6月內非意向性體重下降>10%,或BMI<20 kg/m2 且近3-6月內非意向性體重下降>5%。2015年ESPEN提出新的營養不良診斷標準,目前被大多數學者和機構認可。凡符合下述3條條中任何一條,均可診斷為營養不良:①BMI (kg/m2)<18.5;②在無意識體重丟失 (指無時間限定情況下體重丟失>10%或3月內丟失>5%) 情況下,BMI (<70歲者BMI<20 kg/m2或≥70歲者BMI<22 kg/m2)或FFMI (女性<15kg/m2,男性<17kg/m2) 降低至少出現一項。近年來,許多國際權威機構一直在修正、補充和調整營養不良的診斷標準。2018年9月,全球 (營養) 領導人發起營養不良 (Global Leadership Initiative on Malnutrition, GLIM) 最新評定標準,簡稱GLIM標準。GLIM營養不良評定標準的建立使大家逐步達成了共識,明確在營養風險篩查的基礎上,分別利用表現型指標和病因型指標對患者營養不良進行評定和嚴重程度分級,這有利于全球不同國家、地區統一營養不良的定義和診斷標準,方便學術交流。  

3GLIM營養不良評定標準

GLIM標準旨在形成一個全球統一的成人住院患者營養不良評定標準。GLIM標準主要內容是將營養不良評定明確分為“營養篩查”和“診斷評定”兩個步驟(圖1)。第一步是營養篩查,特別強調應用經過臨床有效性驗證的營養篩查工具對患者進行營養篩查。該標準列出了營養風險篩查工具(Nutritional Risk Screening 2002, NRS 2002)、營養不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool, MUST) 和微型營養評定-簡表 (Mini-Nutritional Assessment Short Form, MNA-SF) 作為主要篩查工具。第二步則是在篩查陽性的基礎上,繼而對患者進行營養不良評定以及嚴重程度分級。營養不良評定標準內容有5項,分別是:非自主性體重丟失、低BMI、肌肉量降低,這3項屬于表現型指標 (phenotypic criteria) 范疇;另2項為降低的食物攝人或吸收,疾病負擔/炎癥,此2項則屬于病因型指標 (etiologic criteria) 范疇。要對營養不良作出評定,則至少需要符合l項表現型診斷標準和1項病因型診斷標準。如果需要對營養不良進行分級,則需要進一步利用3個表現型指標對營養不良嚴重程度進行等級劃分。營養不良評定標準見表1,營養不良嚴重程度進行等級劃分見表2。  

4結語

GLIM營養不良評定標準的建立使大家逐步達成了共識,明確在營養風險篩查的基礎上,分別利用表現型指標和病因型指標對患者營養不良進行評定和嚴重程度分級,這有利于全球不同國家、地區統一營養不良的定義和診斷標準,方便學術交流。因此,我國的學者和科研人員應該及時掌握和應用該方法,這不僅能緊跟國際學術界的發展步伐,更有利于我們對外交流和科研論文的發表,可以使我們的數據和研究結果與全球范圍內的流行率、干預措施和結果相比較。但是,該標準尚有待于大規模、前瞻性臨床有效性研究加以驗證,特別是是否適合亞洲乃至我國患者人群應用,尚需進一步驗證。此外,GLIM標準主要是針對住院的成年患者,是否能適合嬰幼兒、小兒,社區人群等特定人群目前也尚無推薦或相應證據。因此,GLIM標準只是對營養不良診斷的一個階段性共識,未來也會一直修正、補充和調整。 

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