全國免費咨詢熱線 公司電話 9:00-17:30  周一到周五
網站首頁 >> 全程營養管理:外科患者營養支持治療新模式

全程營養管理:外科患者營養支持治療新模式

作者:冬澤特醫 發布時間:2020-07-06 10:28:51 瀏覽次數:257

手術是治療外科疾病的主要手段,但對機體也是一次創傷應激,引起機體代謝變化和營養受損,加上原發外科疾病以及基礎疾病的影響,外科患者在術前、術中、術后以及出院后的不同階段常存在不同程度的代謝變化和營養不良。任一階段的代謝變化和營養受損都將相互影響,最終降低患者的外科治療效果,影響短期和長期的臨床結局。因此,外科患者的營養支持治療應遵循全程營養管理理念,將營養篩查-評估-干預貫穿于術前、術中、術后以及出院后整個疾病治療和康復過程,以發揮營養支持治療的最大療效。

一、外科患者營養狀況及代謝變化

外科患者是營養不良的高發人群,尤其是老年、惡性腫瘤、胃腸道疾病、重癥以及病理性肥胖患者更為顯著(圖1)。據報道,外科患者總的營養不良發生率約為27.4%,腹部大手術患者營養不良發生率甚至高達44%。外科患者營養不良主要表現為營養不足、肌少癥、惡病質、肥胖、肌肉脂肪浸潤等多種形式,原因主要是原發外科疾病和基礎疾病以及手術創傷應激引起的代謝變化所致,使患者在術前、術中、術后以及出院后的不同階段常存在不同程度的代謝變化和營養不良。一方面,原發外科疾病和基礎疾病將導致患者進食不足、胃腸功能不全以及各種治療的副作用等,引起機體分解代謝增加、自身組織消耗,產生營養不良。另一方面,手術創傷應激將引起機體分解代謝增加,導致炎癥、蛋白質分解代謝和氮損失,這是機體對應激的保護性反應,但過度的分解代謝對患者有害,特別是已經存在營養不良時更為顯著,使患者術后長時間處于分解代謝之中。研究顯示,大手術患者機體的持續分解代謝有的持續術后3個月甚至更長時間才恢復正氮平衡,嚴重影響患者組織、器官的生理功能恢復,影響患者預后。

圖1. 疾病相關性營養不良的發生率

二、全程營養管理在外科患者中的重要性和必要性

近幾十年來,盡管圍手術期處理、微創技術以及營養支持治療獲得巨大進步,外科患者術后并發癥發生率仍然較高,尤其是腹部大手術患者術后并發癥發生率甚至高達30%,即使對于術后未發生嚴重并發癥的外科患者,機體功能在術后很長一段時間內較術前下降高達40%,嚴重影響患者的生活質量,而營養不良是其中的重要危險因素。營養不良不僅損害機體組織、器官的生理功能,而且可增加手術危險性、手術后并發癥及死亡率,影響患者預后。合理的營養支持治療能降低手術應激損害,保存機體瘦組織群,降低并發癥發生率和病死率,加速患者康復。然而,目前的營養支持治療大多關注外科患者術前、術中、術后或出院后的某一階段,缺乏整體連續性,無法保持營養支持治療的持續性以發揮營養支持治療的最大療效。因此,將營養篩查-評估-干預貫穿于術前、術中、術后以及出院后整個疾病治療和康復過程以實施全程營養管理來實現營養支持治療療效的最大化是當前外科營養支持治療的新興理念,并獲得越來越多的關注。

三、外科患者全程營養管理的實施

3.1營養預康復:全程營養管理的首要任務

營養預康復是指術前給患者合理的營養支持治療以改善機體營養狀況或減輕營養不良程度,維持有效的代謝和器官、組織功能,提高患者對手術創傷的耐受性,減少或避免術后并發癥,這對大手術患者尤為重要。本著“早發現、早治療、早獲益”的醫學治療理念,術前是實施營養支持治療的最佳時期,營養預康復因此是實施全程營養管理的首要任務。由于充足的能量和蛋白質是影響營養支持治療療效和臨床結局的重要因素,術前應給予充足的能量和蛋白質來促進合成代謝,保持機體瘦組織群。為發揮營養支持治療的療效,術前營養支持治療的持續時間一般應為7-14 d,具體取決于患者的疾病以及營養不良程度。此外,對于存在心肺功能較差以及術前焦慮等術后并發癥發生高?;颊?,營養預康復聯合體能鍛煉和心理干預組成的術前管理新模式將會給患者帶來最大獲益(圖2)。

圖2. 預康復主要內容和目標

3.2加速康復外科指導下的營養支持治療:全程營養管理的關鍵

加速康復外科(ERAS)是根據機體代謝變化特征對圍術期處理措施進行優化,旨在減少創傷和應激損害,促進機體快速康復(圖3)。圍手術期營養支持治療應在ERAS理念的指導下對患者機體代謝進行調理,降低手術造成的應激性損害以及對胃腸道功能的影響,促進蛋白質合成,減少骨骼肌消耗,使機體盡可能適應應激代謝變化,從而預防和治療分解代謝和營養不良,維持手術患者圍手術期營養狀況,減少術后并發癥。具體措施主要包括:(1)術前避免長時間禁食;(2)圍手術期有效的體液管理及血糖控制;(3)術后盡早恢復經口進食;(4)術后盡早活動;(5)對存在營養不良或營養風險患者盡早開展營養支持治療,對不能經口進食或長時間攝入不足患者,即使未出現明顯的疾病相關營養不良,也應盡早實施營養支持治療。

圖3. 加速康復外科的實施要點

3.3出院后繼續營養支持治療:全程營養管理的最后保障

ERAS的廣泛開展大大縮短了住院日,使得大多外科患者的營養風險或營養不良無法在住院期間的較短時間內完全獲得糾正,出院后仍然存在營養不良或營養風險,甚至較入院時的營養不良問題更為嚴峻。因此,應將外科患者的營養支持治療從院內拓展至院外,患者出院后繼續給予合理的營養支持治療,以增加能量和蛋白質攝入,改善營養狀況,鞏固和延續住院期間的營養支持治療療效,這是全程營養管理的最后保障。

最近我們分別對胃癌和結直腸癌術后出院患者應用口服營養補充(ONS)開展兩項獨立的隨機對照試驗。研究結果顯示,對伴有營養風險的胃癌術后出院患者,ONS能改善患者的營養狀況,減少骨骼肌丟失,增強化療耐受性,并減少疲勞和食欲下降;對伴有營養風險的結直腸癌術后出院患者,ONS能減少骨骼肌丟失,增強化療耐受性。這兩項研究結果為當前為數不多的出院后營養支持治療提供有力的循證醫學證據支持。

棋牌游戏 幸运飞艇双面盘四期技巧 山西十一选五遗漏数据 宁夏11选五前三直走势图 今日股票大盘点数 青海11选五5开走势图 股票配资 名片 辽宁11选五41期开奖结果 波音bbin平台app下载 好彩1在线购买 海南体彩环岛赛直播

版權所有 ? 上海冬澤特醫食品有限公司    滬ICP備15006351號-1

幸运飞艇双面盘四期技巧 山西十一选五遗漏数据 宁夏11选五前三直走势图 今日股票大盘点数 青海11选五5开走势图 股票配资 名片 辽宁11选五41期开奖结果 波音bbin平台app下载 好彩1在线购买 海南体彩环岛赛直播